附件：

湖州师范学院安定书院实验班学生选拔申请表（样表）

申报类别：胡瑗班( 图灵班(（是否特长生：是( 否(）

报名类别	胡瑗班( 图灵班(	一寸

近照
姓名
性别
生源地
出生年月
联系电话
QQ号
微信
电子邮箱
身份证号
高考录取招生类

或专业
高考总成绩/满分	格式：612/750
语文高考成绩
数学高考成绩
英语高考成绩
物理高考成绩

/满分	没有填“无”
中学阶段获奖情况（市级及以上）

范例：

1.XX时间，获XX省XX市三好学生；

2.XX时间，获XX省XX市优秀学生干部；
主要成果

范例：

1.XX时间，获实用新型专利1项；
曾担任职务及社会实践经历

范例：

1.XX时间，担任XX中学XX班级班长；

2.XX时间，参加XX小学义务支教；

3.XX时间，XX企业实习；
本人签名
家长签名
注：1.此表通过网上报名系统填写后直接生成；2.请如实填写报名信息，打印后本人和家长签名，现场确认时上交。